ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ΩΤΙΤΙΔΑ : Είναι πάθηση του μέσου αυτιού. Παρουσία – συλλογή υγρού στο μέσο αυτί (στο χώρο πίσω από το τύμπανο και στην κοιλότητα της μαστοειδούς απόφυσης). Είναι μια από τις πιο συχνές -αν όχι η συχνότερη – ωτορινολαρυγγολογική πάθηση έως την ηλικία των 8 ετών περίπου. Σαν πάθηση συναντάται και στους ενηλίκους με σαφώς μειωμένη συχνότητα και – αν και οφειλόμενη στους ίδιους παθογενετικούς μηχανισμούς – διαφορετική αιτιολογία.
Ο μηχανισμός που εμφανίζεται η πάθηση είναι η δυσλειτουργία / απόφραξη της ευσταχιανής σάλπιγγας , κοινός όπως είπαμε και παραπάνω σε όλες τις ηλικίες . Η ευσταχιανή σάλπιγγα είναι ένας ινοχόνδρινος σωλήνας , ο οποίος δρά σαν βαλβίδα για την εξίσωση των πιέσεων μέσα και έξω από το τύμπανο. Με απλά λόγια , είναι αυτό που νιώθουμε να «ανοίγει» όταν ανεβαίνουμε γρήγορα σε υψόμετρο και να ξεβουλώνει αμέσως το αυτί μας.
Ποιες μπορεί να είναι λοιπόν οι αιτίες της απόφραξης / δυσλειτουργίας της ευσταχιανής σάλπιγγας ?
Στα ΠΑΙΔΙΑ : η υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων, η αλλεργική ρινίτιδα και οι συχνές λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού.
Στους ΕΝΗΛΙΚΕΣ : η αλλεργική ρινίτιδα, οι ρινικοί πολύποδες, οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού και καλοήθεις/κακοήθεις όγκοι (ιδιαίτερη προσοχή σε μονόπλευρη εκκριτική ωτίτιδα σε άνδρες, καπνιστές, άνω των 45 ετών: θα πρέπει να αποκλεισθεί η πιθανότητα ύπαρξης καρκίνου του ρινοφάρυγγα)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Έχει δύο κατευθύνσεις, την αντιμετώπιση του προβλήματος και την διερεύνηση και άρση της αιτίας έτσι ώστε να περιορισθούν οι πιθανότητες επανεμφάνισης.
Τα όπλα μας είναι :
– Το καλό ιστορικό
– Η προσεκτική κλινική εξέταση
– Τα φάρμακα
– Η χειρουργική επέμβαση
ΙΣΤΟΡΙΚΟ : Η πρώτη φορά στον παιδικό σταθμό στα παιδιά προσχολικής ηλικίας συνοδεύεται από συχνότατες λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού , ειδικά σε αυτά με προδιάθεση .
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ : Πολύ λιγότερο ο παιδίατρος και πολύ περισσότερο ο ΩΡΛ είναι «υποχρεωμένος» να αναγνωρίζει το πότε μια εκκριτική ωτίτιδα πρέπει να οδηγηθεί στο χειρουργείο από την ωτοσκοπική εικόνα . Η βαρηκοία που προκαλεί η εκκριτική ωτίτιδα δεν είναι από μόνη της αιτία για να οδηγηθεί ένα παιδί στο χειρουργείο. Είναι βαρηκοία αγωγιμότητας και αποκαθίσταται(επανέρχεται δηλαδή στα φυσιολογικά επίπεδα) με την υποχώρηση του υγρού ή με τη χειρουργική αφαίρεσή του .
ΦΑΡΜΑΚΑ : Η αντιβίωση δεν έχει κανένα ρόλο στην εκκριτική ωτίτιδα .Αντιθέτως η ρινική αποσυμφόρηση , τα ρινικά κορτικοειδή sprays και γενικότερα η αντιαλλεργική φαρμακευτική αγωγή έχει τη θέση της .
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Τα ερωτήματα που μπαίνουν φτάνοντας στη χειρουργική επέμβαση είναι πολλά .
Ας προσπαθήσουμε να τα συνοψίσουμε :
Πότε ?
Τι είδους επέμβαση ?
Α. Πότε ?
Οπωσδήποτε όταν έχουν εμφανισθεί επιπλοκές από την πολύχρονη παρουσία του υγρού(εισολκές , συμφύσεις του τυμπανικού υμένα , glue ear) . Όταν συνυπάρχει καθυστέρηση της ομιλίας . Όταν το παιδί πρόκειται να ξεκινήσει το Δημοτικό Σχολείο έτσι ώστε η βαρηκοία να μην αποτελέσει εμπόδιο στην ενσωμάτωσή του στον κοινωνικό ιστό . Όταν συνυπάρχει πάθηση που επηρεάζει τη λειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας (σχιστία , μυασθένεια ). Όταν το υγρό παραμείνει στο μέσο αυτί για διάστημα μεγαλύτερο των 4 – 6 μηνών , λαμβάνοντας όμως υπόψη παραμέτρους όπως η εποχή του έτους , το εύκρατο κλίμα , η θάλασσα , ο ήλιος , που θα μας κάνουν πιο ελαστικούς στην απόφασή μας για χειρουργική επέμβαση (ευλογημένος τόπος κι απ΄ αυτήν την άποψη το νησί μας!!!)
Β. Τι είδους χειρουργική επέμβαση ?
Μυριγγοτομή (Τυμπανοτομή) με ή χωρίς τοποθέτηση σωληνίσκων αερισμού
Συνδυασμός με αδενοτομή («κρεατάκια») , αμυγδαλοτομή/αμυγδαλεκτομή (ΠΑΙΔΙΑ) , καυτηρίαση ρινικών κογχών , αποκατάσταση σκόλιου ρινικού διαφράγματος , βιοψία ρινοφάρυγγα (ΕΝΗΛΙΚΕΣ) .
ΜΥΡΙΓΓΟΤΟΜΗ :Υπό ωτομικροσκόπηση μία μικρή τομή γίνεται στην τυμπανική μεμβράνη και αναρροφείται το υγρό . Στα παιδιά συνήθως γίνεται με γενική αναισθησία . Η όλη διαδικασία δεν ξεπερνά συνήθως τα 30 λεπτά . Η τομή μπορεί να γίνει είτε με ειδικό μαχαίρι είτε με LASER.
Το αν θα μπεί ή όχι σωληνίσκος αερισμού εξαρτάται από το συνυπάρχον πρόβλημα και την εμπειρία του θεράποντος ιατρού γιατί δυστυχώς ή ευτυχώς δεν υπάρχουν αυστηρά πρωτόκολλα. Π.χ. στις περιπτώσεις που αναφέραμε παραπάνω για το πότε θα προχωρήσουμε σε χειρουργική επέμβαση , σε όλες θα τοποθετηθεί σωληνίσκος αερισμού , ενώ σε μεγάλα κρεατάκια με παρουσία λεπτόρρευστου υγρού μετά τη μυριγγοτομή μπορεί και να μην είναι απαραίτητη η τοποθέτηση σωληνίσκων αερισμού.
Πού μπαίνει το σωληνάκι ?
Στην τομή (τρύπα) που ανοίξαμε στον τυμπανικό υμένα.
Πόσα είδη σωληνίσκων έχουμε ?
Αδρά , χρησιμοποιούμε δύο είδη σωληνίσκων αερισμού , τα παροδικού τύπου (Sheppard)που χρησιμοποιούνται στη συντριπτική πλειοψηφία και τα μακράς διάρκειας (T-tube) .Τα τύπου Sheppard παραμένουν κατά μέσο όρο 6 – 10 μήνες και «πέφτουν» μόνα τους , ενώ τα T-tube τα αφαιρούμε εμείς όταν θεωρήσουμε ότι έχει αποκατασταθεί η λειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγα.
Πώς λειτουργούν τα σωληνάκια ?
Στην ουσία δρούν σαν ανάποδη ευσταχιανή , κρατώντας αερισμένη την κοιλότητα του μέσου αυτιού έως την αποκατάσταση της λειτουργίας της «κανονικής» ευσταχιανής σάλπιγγας.
Μετά τη χειρουργική επέμβαση
1. Ακοή
Η τοποθέτηση των σωληνίσκων αερισμού συνήθως αίρει τη βαρηκοία . Αρκετές φορές τα παιδιά διαμαρτύρονται για την ένταση των ήχων που ακούνε (πρωτόγνωρη για αυτά , όπως για παράδειγμα ό ήχος της λειτουργίας ενός ψυγείου στην ησυχία της νύχτας)
2.Πόνος
Συνήθως δεν υπάρχει πόνος μετά την τοποθέτηση των σωληνίσκων αερισμού. Εάν υπάρχει αντιμετωπίζεται με αναλγητικά.
3. Ωτικές σταγόνες
Μετά την τοποθέτηση σωληνίσκων αερισμού χρησιμοποιούνται ωτικές αντιβιοτικές σταγόνες, προκειμένου να αποφευχθεί κάποια φλεγμονή ή σε συνδυασμό με κορτικοειδή για λίγες ημέρες (2 – 3 ημέρες).
4. Ωτόρροια
Η παροχέτευση από το ένα ή και τα δυο αυτιά τις πρώτες 2-3 ημέρες μετεγχειρητικά δεν είναι ασυνήθιστη. Αυτό το υγρό μπορεί να είναι ή καθαρό ή θολό, αλλά ευκαιριακά μπορεί να είναι και αιματηρό. Ωτόρροια σημαντικής ποσότητας θολερού, δύσοσμου ή αιματηρού υγρού μετά τις 3 ημέρες μετεγχειρητικά δεν είναι συνηθισμένο. Μπορεί να είναι ένδειξη ενεργού φλεγμονής του αυτιού και πρέπει να αναφερθεί.
5. Πυρετός
Ο πυρετός είναι σπάνιος μετεγχειρητικά.
6. Λοιμώξεις
Η τοποθέτηση των σωληνίσκων αερισμού συνήθως μειώνει τόσο τον αριθμό, όσο και τη σοβαρότητα των φλεγμονών του αυτιού. Κάποια παιδιά μπορεί να μην έχουν καθόλου φλεγμονές(οξείες ωτίτιδες), όσο έχουν τους σωληνίσκους. Όσο διάστημα είναι οι σωληνίσκοι στη θέση τους, το παιδί μπορεί να μην εκδηλώνει τα συνήθη συμπτώματα που συνδέονται με φλεγμονή(οξεία ωτίτιδα). Μπορεί να έχει πυρετό ή να παρατηρήσετε υγρό στο εξωτερικό αυτί. Εάν το αυτί του παιδιού σας τρέχει υγρό, πρέπει να το αναφέρετε. Συνήθως χρειάζεται αντιβίωση.
7. Μπάνιο
Η είσοδος νερού στο μέσο αυτί μέσω των σωληνίσκων μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη φλεγμονής. Αυτό σπάνια συμβαίνει κατά τη διάρκεια του μπάνιου ή της κολύμβησης με το κεφάλι έξω από το νερό. Στα παιδιά που κολυμπούν ή κατά τη διάρκεια του λουσίματος απαιτούνται προστατευτικές ωτασπίδες (αφρώδεις, κέρινες) ή αυτοσχέδιες (βαμβάκι εμποτισμένο σε ελαιόλαδο ) για την αποφυγή μόλυνσης.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
1) Ωτόρροια.
Είναι η συνηθέστερη μετεγχειρητική επιπλοκή. Τα ποσοστά κυμαίνονται μεταξύ 10% -25%. Η ωτόρροια ταξινομείται ως πρώιμη-άμεση και όψιμη. Η πρώιμη παρατηρείται αμέσως μετά την επέμβαση εως και 2 εβδομάδες αργότερα, ( ποσοστό 10%). Δέν έχει σχέση τόσο με την χειρουργική τεχνική η την αντισηψία του χειρουργικού πεδίου όσο με την κατάσταση του βλενογόννου του μέσου αυτιού. Η όψιμη ωτόρροια (25%) μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε χρόνο μετά τις 2 εβδομάδες και οφείλεται σε ανιούσα φλεγμονή από το ρινοφάρυγγα διαμέσου της ευσταχιανής σάλπιγγας ή σε μόλυνση του μέσου αυτιού απο τον έξω ακουστικό πόρο (ΕΑΠ). Χρονία ωτόρροια αναφέρεται σε ποσοστό 3,5% . Η αρχική θεραπεία για την ωτόρροια είναι συνήθως εμπειρική και περιλαμβάνει τη χρήση αντιμικροβιακών per os(από του στόματος) φαρμάκων και ωτικών σταγόνων. Καλλιέργεια του εκκρίματος και ενδοφλέβια αντιμικροβιακή αγωγή είναι αναγκαία όταν η ωτόρροια παραμένει μετά από per os θεραπεία 8-10 ημερών.
2) Τυμπανοσκλήρυνση.
Τυμπανοσκληρυντικές πλάκες παρατηρούνται σε ποσοστό 40-50%. Ο σχηματισμός των πλακών ίσως σχετίζεται με τραυματισμό του τυμπανικού υμένα(Τ.Υ.) κατά την διάρκεια της επέμβασης.
3) Xολοστεάτωμα.
Η δημιουργία χολοστεατώματος σχετίζεται με διάφορους μηχανισμούς . Υπάρχει η δυνατότητα να σχηματισθεί χολοστεάτωμα ανεξάρτητα από την τοποθέτηση σωληνίσκου σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα μέση ωτίτιδα και με δυσλειτουργία της ευσταχιανής . Μπορεί όμως να είναι άμεση επιπλοκή , σχετιζόμενη με την συσσώρευση επιθηλίου σε μία «τσέπη» η με την μετανάστευση επιθηλίου στο μέσο αυτί κατά την διάρκεια της τυμπανοτομής. Η συχνότητα της επιπλοκής αυτής κυμαίνεται μεταξύ 0,1-0,5%.
4) Διάτρηση του Τ.Υ. (Ρήγμα – Τρύπα)
Η συχνότητα διάτρησης του Τ.Υ. έχει σχέση με τον τύπο του σωληνίσκου που τοποθετείται καθώς επίσης και με τον χρόνο παραμονής του. Όταν χρησιμοποιούνται σωληνίσκοι τύπου Sheppard ή άλλου τύπου βραχείας παραμονής το ποσοστό διάτρησης κυμαίνεται μεταξύ 0 –4% ενώ με τη χρήση σωληνίσκων μακράς παραμονής το ποσοστό κυμαίνεται μεταξύ 12- 25%.
Οι περισσότερες των διατρήσεων είναι μικρές σε έκταση , προκαλώντας βαρηκοία αγωγής λιγότερο από 20 db και η χειρουργική αντιμετώπιση με μυριγγοπλαστική είναι συνήθως εύκολη.
5) Παρουσία (πτώση ) του σωληνίσκου στο μέσο αυτί.
Σπάνια επιπλοκή που συμβαίνει είτε κατά την διάρκεια της επέμβασης είτε είναι συνέπεια φλεγμονής η εξωτερικού τραυματισμού. Συχνότητα επιπλοκής, 0,1%.
6) Ατροφία του Τ.Υ.- Retraction Pocket.
Ατροφία του Τ.Υ. μετά την απόρριψη τών σωληνίσκων παρατηρείται σε ποσοστό 15 %. Σε περιπτώσεις λεπτού Τ.Υ. με δυσλειτουργία τής ευσταχιανής σάλπιγγας η περιοχή του ατροφικού Τ.Υ. μπορεί να εισροφηθεί δημιουργώντας μία «τσέπη» (pocket) (2%).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η εκκριτική ωτίτιδα αποτελεί μια από τις πιο συχνές ωτορινολαρυγγολογικές παθήσεις μέχρι την ηλικία των οκτώ ετών περίπου, απασχολώντας συνεχώς ωτορινολαρυγγολόγους και παιδίατρους, τόσο με την αντοχή της στην συντηρητική αγωγή όσο και με τις όχι και τόσο σπάνιες υποτροπές της, μετά την χειρουργική της θεραπεία.
Η τυμπανοτομή με τοποθέτηση σωληνίσκου αερισμού είναι η πιο συχνή επέμβαση πού διενεργείται από τους Ω.Ρ.Λ. στις ημέρες μας. Στις Η.Π.Α. το 1988 έγιναν 1.300.000 επεμβάσεις ,για την αντιμετώπιση μέσης ωτίτιδας με υγρό, υποτροπιάζουσας Οξείας Μέσης Ωτίτιδας ,δυσλειτουργίας ευσταχιανής σάλπιγγας και ατελεκτασίας τού τυμπανικού υμένα. Τώρα αγγίζουν τα 2.000.000. Στη χώρα μας θεωρείται επίσης η πιο συχνά διενεργούμενη επέμβαση στην ειδικότητά μας χωρίς όμως να γνωρίζουμε τον ακριβή αριθμό των επεμβάσεων.
Η τυμπανοτομή με τοποθέτηση σωληνίσκου αερισμού στη θεραπεία της μέσης ωτίτιδας με υγρό είναι πλέον υπόθεση ρουτίνας για τον Ω.Ρ.Λ. Όμως αν και μεγάλη εμπειρία έχει συσσωρευθεί ,επιπλοκές συνεχίζουν να συμβαίνουν, με την ωτόρροια ως την πιο συνηθισμένη. Επιβάλλεται λοιπόν μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών, 1 εβδομάδα μετεγχειρητικά και κατόπιν κάθε 2-4 μήνες καθώς επίσης και επανεξέταση 6 καί 12 μήνες μετά την αφαίρεση των σωληνίσκων.
