Η ακμή είναι χρόνια φλεγμονώδης νόσος του θυλάκου της τρίχας με επίπτωση 70-87% παγκοσμίως. Συνήθεις εντοπίσεις είναι το πρόσωπο, ο λαιμός, η ράχη και ο θώρακας. Oι αιτιολογικοί παράγοντες της ακμής είναι
α) η σμηγματόρροια
β) η υπερκερατινοποίηση του στομίου του τριχοσμηγματογόνου πόρου
γ) το προπιονιβακτήριο της ακμής (P. acnes)
δ) η φλεγμονή και
ε) η κληρονομικότητα.
Η διατροφή δεν τεκμηριώνεται ως κυρίαρχο αίτιο ακμής αν και τροφές όπως η σοκολάτα φαίνεται ότι επιδεινώνουν ορισμένους ασθενείς.
α) H σμηγματόρροια οφείλεται στην δράση των ανδρογόνων. Κατά την αδρεναρχή, τα επινεφρίδια αυξάνουν προοδευτικά την παραγωγή διυδροεπιανδροστερόνης (DHEA) και θειικής διυδροεπιανδροστερόνης (DHEAS) η οποία μετατρέπεται σε τεστοστερόνη στον σμηγματογόνο αδένα και στην συνέχεια σε διυδροτεστοστερόνη με την δράση της 5-α ρεδουκτάσης. Η διυδροτεστοστερόνη προκαλεί διάταση των αδένων και σμηγματόρροια που είναι ανάλογη της βαρύτητας της ακμής.
β) Η αυξημένη κερατινοποίηση του θυλάκου οφείλεται σε διάφορους παράγοντες όπως τα ανδρογόνα, η υπερπλασία των επιθηλιακών κυττάρων με αύξηση της συγκολλητικότητας τους και η αλλαγή στη σύνθεση των λιπιδίων του σμήγματος. Η ελάττωση λιπιδίων όπως το λινολεϊκό οξύ και η αύξηση του οξιδίου του σκουαλενίου αποτελεί ερεθιστικό παράγοντα των επιθηλιακών κυττάρων ευνοώντας την υπερκερατινοποίηση.
γ) Το προπιονιβακτηρίδιο της ακμής (P. acnes) είναι ένας μικροοργανισμός με σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της ακμής λόγω παραγωγής λιπασών που διασπούν τα τριγλυκερίδια του σμήγματος οδηγώντας σε απελευθέρωση λιπαρών οξέων. Η ελάττωση του P. acnes συνδέεται με βελτίωση της ακμής.
δ) Η φλεγμονή της τριχοσμηγματογόνου μονάδας οφείλεται σε φλεγμονώδεις μεσολαβητές οι οποίοι παράγονται από το P.acnes ή άλλα βακτήρια και σε βιολογικά δραστικά μόρια, τις κυτταροκίνες (IL-1α και TNFα). H φλεγμονή θεωρείται μία φυσιολογική αντίδραση του θυλάκου για την απομάκρυνση τοξικών παραγόντων.
Αν και η ακμή σχετίζεται άμεσα με τα ανδρογόνα ωστόσο θεωρείται ότι οφείλεται σε υπεραντίδραση της τριχοσμηγματογόνου μονάδας σε φυσιολογικά επίπεδα ορμονών. Έτσι δεν θεωρείται χρήσιμη από πρακτικής απόψεως η συστηματική μέτρηση ορμονικών επιπέδων εκτός εάν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις πρώϊμης ήβης με διέγερση των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου.
Oι βλάβες της ακμής είναι μη φλεγμονώδεις όπως οι ανοικτοί και κλειστοί φαγέσωρες (μαύρα και λευκά στίγματα) και φλεγμονώδεις όπως βλατίδες, φλύκταινες (όσα περιέχουν πύο), μικρά και μεγάλα οζίδια (τα λανθασμένα αποκαλούμενα και κύστεις). Η ακμή για πρακτικούς λόγους ταξινομείται σε ήπια όπου επικρατούν κυρίως μη φλεγμονώδεις βλάβες, σε μέτρια όταν υπάρχουν μη φλεγμονώδεις και λίγες φλεγμονώδεις βλάβες και σε βαριά ακμή όπου κυριαρχούν τα μεγάλα οζίδια τα οποία σε ορισμένους ασθενείς καταλήγουν σε ουλοποίηση. Υπάρχουν διάφοροι τύποι ακμής: κοινή, νεογνική, βρεφική, παιδική, καλλυντική, κεραυνοβόλος, Gram αρνητική θυλακίτιδα, προκλητή και φαρμακευτική ακμή.
Η θεραπεία της ακμής είναι τοπική και συστηματική. H τοπική θεραπεία ενδείκνυται κυρίως στην ήπια και μέτρια ακμή όπου χρησιμοποιείται υπεροξείδιο του βενζοϋλίου, αντιβιοτικά, ρετινοειδή, αζελαϊκό οξύ, φωτοδυναμική θεραπεία (PDT) και χημική απολέπιση (peeling) με σαλικυλικό οξύ. Στην συστηματική θεραπεία χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά, ισοτρετινοίνη και ορμονικά σκευάσματα όταν υπάρχει ένδειξη.
Το υπεροξείδιο του βενζοϋλίου έχει κερατολυτική-φαγεσωρoλυτική και αντιβακτηριδιακή δράση. Κυκλοφορεί σε μορφή γέλης 5%, συνήθως χρησιμοποιείται μία φορά την ημέρα και είναι αποτελεσματικό σε στελέχη του P.acnes ανθεκτικά στα τοπικά αντιβιοτικά. Στις ανεπιθύμητες δράσεις περιλαμβάνεται τοπικός ερεθισμός, ερυθρότητα και απολέπιση.
Τα τοπικά αντιβιοτικά μειώνουν την συγκέντρωση του P.acnes και πιθανώς και τα ελεύθερα λιπαρά οξέα. Ερυθρομυκίνη και κλινδαμυκίνη εφαρμόζονται τοπικά αν και τα αυξανόμενα ποσοστά αντοχής του P.acnes κυρίως στην ερυθρομυκίνη αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα τα τελευταία χρόνια. Τα τοπικά αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται μόνα ή σε συνδυασμό με υπεροξείδιο του βενζοϋλίου ή ψευδάργυρο μία ή δύο φορές την ημέρα. Οι συνδυασμοί παρουσιάζουν ενισχυμένη δράση σε ανθεκτικά στελέχη σε σχέση με τα αντιβιοτικά ως μονοθεραπεία.
Τα ρετινοειδή είναι παράγωγα της βιταμίνης Α. Ομαλοποιούν την κερατινοποίηση εντός του θυλάκου αποσυμφορίζοντας τον πόρο. Χρησιμοποιούνται κυρίως στην ήπια ακμή όπου προεξάρχουν οι φαγέσωρες. Ανεπιθύμητες δράσεις τους είναι ξηρότητα, ερυθρότητα και τοπικός ερεθισμός ο οποίος δημιουργεί αυξημένη ευαισθησία στον ήλιο. Τα ρετινοειδή γενικώς έχουν τερατογόνο δράση και ως εκ τούτου αντενδείκνυνται στην εγκυμοσύνη.
Το αζελαϊκό οξύ έχει αντιβακτηριδιακή και αντιφαγεσωρική δράση. Εφαρμόζεται δυο φορές ημερησίως και πλεονεκτεί των τοπικών ρετινοειδών στο ότι δεν προκαλεί συχνά φωτοευαισθησία.
Η φωτοδυναμική θεραπεία είναι μιά σύγχρονη μέθοδος στην οποία χρησιμοποιείται μία φωτοευαευαισθητοποιός ουσία, παρόμοια με αυτή που περιέχεται στο ίδιο το προπιονιβακτηρίδιο της ακμής, η οποία προκαλεί εκλεκτική καταστροφή του θυλάκου της τρίχας μετά από διέγερση με φως συγκεκριμένου μήκους κύματος.
Το σαλικυλικό οξύ είναι ένα β-υδροξυοξύ το οποίο έχει την ικανότητα να διεισδύει στο δέρμα και την τριχοσμηγματογόνο μονάδα επιτυγχάνοντας ισχυρή κερατολυτική και φαγεσωρολυτική δράση.
Συστηματική αγωγή χορηγείται για πολλούς μήνες σε ασθενείς με μέτρια και βαριά ακμή. Τα αντιβιοτικά είναι τα πιο συχνά συνταγογραφούμενα φάρμακα με κυριότερες τις τετρακυκλίνες οι οποίες μειώνουν τον αποικισμό του P.acnes έχοντας παράλληλα και αντιφλεγμονώδη δράση. Αντενδείκνυνται στην εγκυμοσύνη και σε ασθενείς κάνω των 8 ετών διότι μπορούν να προκαλέσουν κιτρινωπή χρώση στα δόντια. Οι μακρολίδες (ερυθρομυκίνη, ροξυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη και αζιθρομυκίνη) αποτελούν εναλλακτικά φάρμακα ενώ αντιβιοτικά που χορηγούνται λιγότερο συχνά είναι η κλινδαμυκίνη και η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στα αντιβιοτικά πρώτης εκλογής.
Η ισοτρετινοϊνη ένα παράγωγο της βιταμιίνης Α είναι το φάρμακο εκλογής σε βαριά ακμή διότι είναι αποτελεσματικό και στους τέσσερεις παθογενετικούς μηχανισμούς της νόσου. Χορηγείται σε δόσεις 0.5-1 mg/kg που συνήθως ολοκληρώνεται στους 4-6 μήνες θεραπείας. Στις ανεπιθύμητες ενέργειες της ισοτρετινοίνης περιλαμβάνονται ξηρότητα βλεννογόνων, διαταραχές λιπιδίων, ηπατικών ενζύμων, οφθαλμικές διαταραχές ενώ είναι γνωστή η τερατογόνος δράση του φαρμάκου στην εγκυμοσύνη. Αναφορές στην βιβλιογραφία για επηρρεασμό της ψυχικής διάθεσης με κατάθλιψη δεν φαίνεται να στοιχειοθετούνται επαρκώς.
Η ορμονική θεραπεία ενδείκνυνται σε νέες γυναίκες με διαταραχές του κύκλου όπως σε πολυκυστικές οωθήκες. Τα οιστρογόνα ασκούν αντιανδρογόνο δράση μέσω αύξησης των επιπέδων της SΗΒG (Sex Hormone Binding Globulin) η οποία μειώνoντας την ελεύθερη τεστοστερόνη προκαλεί μείωση των ωοθηκικών ανδρογόνων με καταστολή της ακμής. Χορηγούνται σκευάσματα με αντισυλληπτική και αντιανδρογόνο δράση όπως η οξική κυπροτερόνη (2mg) με αιθυνιλ-οιστραδιόλη (35μg).
