Τα εκκολπώματα του οισοφάγου, αν και σπάνια, δύνανται να οδηγήσουν στην εμφάνιση οξέων συμπτωμάτων, καθώς και απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών. Για τους παραπάνω λόγους, η διάγνωση των οισοφαγικών εκκολπωμάτων επιβάλλεται να επιχειρηθεί σε κάθε ασθενή με ανάλογη συμπτωματολογία, απαιτείται δε, υψηλός δείκτης υποψίας από πλευράς ιατρού, για την αποφυγή λάθους. Αναλόγως της αιτιολογίας και της θέσεως όπου τα εκκολπώματα εμφανίζονται, αυτά διακρίνονται σε φαρυγγοοισοφαγικά, παραβρογχικά και επιφρενικά. Η θεραπευτική τους αντιμετώπιση εξαρτάται τόσο από το μέγεθος, όσο και την αιτία δημιουργίας τους.
ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ
Η ανατομική περιγραφή των εκκολπωμάτων του οισοφάγου χρονολογείται από το 1769 όταν ο Ludlow δημοσίευσε την πρώτη περιγραφή ενός φαρυγγικού εκκολπώματος . Σταθμό παρόλα αυτά στην ιστορία της νόσου, αποτελεί η περιγραφή του φαρυγγοοισοφαγικού εκκολπώματος σε 27 ασθενείς από τον Γερμανό παθολόγο Frederick Albert von Zenker το 1877 . Στις αρχές του 20ου αιώνα ο Killian όρισε τα ακριβή ανατομικά όρια του φαρυγγικού εκκολπώματος, περιγράφοντας το εκκόλπωμα ως μια προβολή του βλεννογόνου στο οπίσθιο τοίχωμα του φάρυγγα, η οποία περιορίζεται περιφερικά από το άνω όριο του κρικοφαρυγγικού μυός και πλαγίως από τις λοξές ίνες του θυρεοφαρυγγικού μυός (τρίγωνο του Killian) . Παρά τις λανθασμένες αρχικά εκτιμήσεις ως προς την αιτιολογία του φαρυγγοοισοφαγικού εκκολπώματος , η συνδυασμένη χρήση της οισοφαγογραφίας, της μανομετρίας και της ενδοσκοπήσεως κατά τη 10ετία του 1950, συνέβαλαν στην αναγνώριση της κινητικής δυσλειτουργίας του κρικοφαρυγγικού μυός, ως αιτίας για την εμφάνιση του εκκολπώματος . Έτσι σήμερα γίνεται αποδεκτό ότι η εμφάνιση του φαρυγγοοισοφαγικού εκκολπώματος οφείλεται στο συνδυασμό της κινητικής διαταραχής του κρικοφαρυγγικού μυός κατά την κατάποση (απουσία συγχρονισμένης χάλασης με τη σύσπαση του φάρυγγα) και της ύπαρξης ευένδοτης επιφάνειας στο οπίσθιο τοίχωμα του τραχηλικού οισοφάγου.
ΤΥΠΟΙ / ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΩΝ
Τα εκκολπώματα του οισοφάγου χαρακτηρίζονται ως αληθή σε περίπτωση που στον σχηματισμό τους συμμετέχουν όλες οι στιβάδες του τοιχώματος του οργάνου και ως ψευδή στην περίπτωση που στον σχηματισμό τους συμμετέχουν μόνο ο βλεννογόνος και η υποβλεννογόνια μυϊκή στιβάδα. Εκτός από τον χαρακτηρισμό τους ως φαρυγγοοισοφαγικά, παραβρογχικά και επιφρενικά με βάση την ανατομική τους εντόπιση, τα εκκολπώματα του οισοφάγου διακρίνονται από πλευράς αιτιολογίας τους σε εκκολπώματα από έλξη (παραβρογχικά), εκκολπώματα από ώση (εκκολπώματα Zenker και επιφρενικά) και ενδοτοιχωματικά εκκολπώματα .
Τα εκκολπώματα από έλξη σχεδόν κατά κανόνα εντοπίζονται στο μέσο τριτημόριο του οισοφάγου και πολύ κοντά στο ύψος του διχασμού της τραχείας ή των πνευμονικών πυλών. Σχηματίζονται κυρίως ως αποτέλεσμα χρόνιας φλεγμονώδους εξεργασίας, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη ινώδους ιστού τοπικά. Η συμμετοχή του οισοφαγικού τοιχώματος στη χρόνια φλεγμονή και διεργασία ίνωσης, σε συνδυασμό με τη χρόνια αύξηση των ενδοαυλικών πιέσεων του οισοφάγου (κυρίως κατά την κατάποση), είναι δυνατόν να καταλήξουν στην εμφάνιση εκκολπώματος από έλξη, του οποίου το μέγεθος σπανίως υπερβαίνει τα 2 εκατοστά σε διάμετρο. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, τα εξ’ έλξεως εκκολπώματα διαδράμουν ασυμπτωματικά και η ανάδειξη της παρουσίας τους αποτελεί τυχαίο γεγονός.
Στα εκκολπώματα από πίεση ανήκουν τα εκκολπώματα του Zenker και τα επιφρενικά εκκολπώματα. Το εκκόλπωμα Zenker είναι σπάνιο σε ασθενείς κάτω των 40 ετών, ενώ η μέγιστη συχνότητα εμφανίσεων απαντάται στις ηλικίες μεταξύ 65 και 75 ετών. Η αιτιολογία εμφανίσεως αυτού του ψευδούς εκκολπώματος είναι, όπως ήδη έχει αναφερθεί, η κινητική ασυνέργεια του κρικοφαρυγγικού μυός κατά την κατάποση. Η απουσία συγχρονισμένης χάλασης του μυός κατά τη φαρυγγική σύσπαση οδηγεί στη δημιουργία κλειστού χώρου στην περιοχή του υποφάρυγγα εντός του οποίου επικρατούν αυξημένες ενδοαυλικές πιέσεις. Η συνύπαρξη ευενδοτότητας στο οπίσθιο τοίχωμα του οισοφάγου οδηγεί στην οπίσθια προβολή του βλεννογόνου και της υποβλεννογόνιας μυϊκής στιβάδας δια του μυϊκού τοιχώματος και την εμφάνιση του εκκολπώματος του Zenker. Η κινητική διαταραχή του κρικοφαρυγγικού μυός φαίνεται ότι σχετίζεται με την ύπαρξη δομικών ανωμαλιών στο μυ, οι κυριότερες των οποίων αφορούν στην αντικατάσταση των μυϊκών ινών από λίπος και κολλαγόνο, με αποτέλεσμα των ίνωση του μυός . Η συνύπαρξη γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε ασθενείς με εκκόλπωμα Zenker, αν και θεωρείται γεγονός, αμφισβητείται ως προς την κλινική της σημασία . Το επιφρενικό εκκόλπωμα συνήθως εντοπίζεται στην δεξιά πλευρά του τοιχώματος του οισοφάγου ακριβώς κεντρικότερα του επιπέδου του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Η εμφάνιση του σπάνιου αυτού τύπου εκκολπώματος (5 φορές σπανιότερο από το αντίστοιχο του Zenker) σχετίζεται με κινητικές διαταραχές του οισοφαγικού σώματος .
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Η παρουσία των οισοφαγικών εκκολπωμάτων συνήθως δεν σχετίζεται με την εμφάνιση συμπτωμάτων, ενώ όταν αυτά παρατηρούνται, ποικίλλουν σε χαρακτήρα, ένταση και διάρκεια. Η ύπαρξη ευμεγέθους εκκολπώματος Zenker μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση δυσφαγίας και χαρακτηριστικής αναγωγής κάκοσμου περιεχομένου, αποτελούμενου από σίελο και άπεπτα υπολείμματα τροφής. Ως αποτέλεσμα, ο ασθενής εμφανίζει συνήθως χαρακτηριστική κακοσμία του στόματος, αλλά και συμπτώματα από το αναπνευστικό εξαιτίας των μικροεισροφήσεων του παλινδρομούντος οισοφαγικού περιεχομένου. Ενίοτε, η κατάποση νερού προκαλεί χαρακτηριστικό ήχο παρόμοιο με βορβορυγμό, η πρόκληση του οποίου οφείλεται στην ανάμιξη του υγρού με αέριες μάζες εντός της κοιλότητας του εκκολπώματος. Η αύξηση του μεγέθους του εκκολπώματος δύναται να οδηγήσει στην εμφάνιση πιεστικών φαινομένων επί του οισοφάγου, αλλά και των γειτονικών δομών του τραχήλου, ενώ δεν είναι ασυνήθης η εμφάνιση ψηλαφητής μάζας στον τράχηλο των ασθενών αυτών. Ορισμένοι ασθενείς με προβλήματα καταπόσεως εξαιτίας της ύπαρξης ευμεγέθους φαρυγγοοισοφαγικού εκκολπώματος, υποχρεώνονται να ασκούν εξωτερικά πίεση επί του εκκολπώματος με σκοπό την επίτευξη της κενώσεώς του.
Το επιφρενικό εκκόλπωμα, εφόσον αποτελεί συμπτωματική διαταραχή, σχετίζεται με την εμφάνιση δυσφαγίας, οπισθοστερνικού άλγους και απώλειας βάρους, ενώ δεν είναι ασυνήθη τα συμπτώματα που οφείλονται στην εισρόφηση οισοφαγικού περιεχομένου. Η διάτρηση ενός επιφρενικού εκκολπώματος δύναται να οδηγήσει στην ανάπτυξη βαριάς μεσοθωρακίτιδας. Αν και η πιθανότητα αναπτύξεως καρκίνου εντός ενός οισοφαγικού εκκολπώματος είναι μικρή, δεν πρέπει να αγνοείται κατά το σχεδιασμό της διαγνωστικής προσεγγίσεως του ασθενούς .
Η χρήση καθετήρων ή ενδοσκοπίων για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς λόγους οφείλει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή στους ασθενείς με εκκολπώματα οισοφάγου, λόγω του αυξημένου κινδύνου διατρήσεως.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με οισοφαγικά εκκολπώματα οφείλει να εξατομικεύεται με βάση την αιτία και το μέγεθος του εκκολπώματος. Τα εκκολπώματα από έλξη συνήθως δεν απαιτούν θεραπεία, εκτός εάν προκαλούν αποφρακτικά φαινόμενα ή επιπλοκές από το αναπνευστικό, οπότε και επιβάλλεται η χειρουργική εκτομή τους.
Η θεραπεία του φαρυγγοοισοφαγικού εκκολπώματος περιλαμβάνει διάφορους τύπους και συνδυασμούς χειρουργικών επεμβάσεων, η αποτελεσματικότητα των οποίων ποικίλλει, η δε νοσηρότητά τους δεν είναι αμελητέα. Η θεραπεία του φαρυγγοοισοφαγικού εκκολπώματος με δημιουργία ελεγχόμενου εξωτερικού συριγγίου, διατηρεί απλώς ιστορική σημασία. Η εκτομή του εκκολπώματος εφαρμόσθηκε ως τεχνική στις αρχές του περασμένου αιώνα και αφορούσε αρχικά επέμβαση δύο σταδίων, η οποία περιελάμβανε παροχέτευση του περιεχομένου του εκκολπώματος και σε δεύτερο χρόνο, εκτομή του σάκου. Τα αποτελέσματα των αναλόγων μελετών ήταν ικανοποιητικά , ώστε να επιτρέψουν την εξέλιξη της τεχνικής προς την ενός σταδίου επέμβαση, τη διενέργεια δηλαδή εκτομής του εκκολπώματος χωρίς προηγούμενη εξωτερική παροχέτευση του περιεχομένου του. Η κένωση του εκκολπώματος στην περίπτωση αυτή επιτυγχάνονταν με αναρρόφηση του περιεχομένου του κατά η διάρκεια της ενδοσκοπήσεως. Η τεχνική αυτή αποτέλεσε επί μακρόν τον ενδεδειγμένο τρόπο χειρουργικής θεραπείας του φαρυγγοοισοφαγικού εκκολπώματος, ενώ τα αποτελέσματα μεγάλων αναλόγων μελετών (θνητότητα 1,2%, υποτροπή 3,6%) επιβεβαιώνουν την προσήλωση των χειρουργών σε αυτήν. Η αναγνώριση της σημασίας της κινητικής δυσλειτουργίας του κρικοφαρυγγικού μυός στην ανάπτυξη του φαρυγγοοισοφαγικού εκκολπώματος οδήγησε στην εφαρμογή της διατομής του κρικοφαρυγγικού μυός ως θεραπεία αυτού του τύπου του εκκολπώματος. Παρά τον αρχικό σκεπτικισμό ως προς τα πλεονεκτήματα της χειρουργικής αυτής μεθόδου έναντι της απλής εκτομής του εκκολπώματος, ο οποίος ενισχύθηκε αρχικά από την αδυναμία αναδείξεως βελτιωμένων αποτελεσμάτων μετά εφαρμογή της διατομής του κρικοφαρυγγικού μυός , γρήγορα κατέστη εμφανής η αναγκαιότητα διενέργειας διατομής του μυός, είτε ως βασική χειρουργική θεραπεία, είτε ως συμπλήρωμα της εκτομής του εκκολπώματος. Η τεχνική της διατομής του κρικοφαρυγγικού μυός περιλαμβάνει την παρασκευή του τραχηλικού τμήματος του οισοφάγου με προσπέλαση από τα αριστερά του τραχήλου και τη διενέργεια επιμήκους μυοτομής επί του κρικοφαρυγγικού μυός, ο οποίος συνήθως αναγνωρίζεται εύκολα έχοντας ως οδηγό σημείο τη στένωση του αυλού του οισοφάγου. Η μυοτομή επεκτείνεται κεφαλικά μέχρι τον αυχένα του εκκολπώματος περιλαμβάνοντας 1 έως 2 εκατοστά της μάζας του κάτω φαρυγγικού σφιγκτήρα και ουραία σε μήκος 4 έως 5 εκατοστών επί του τοιχώματος του οισοφάγου. Προ της ενάρξεως της μυοτομής διενεργείται πλήρης παρασκευή του σάκου του εκκολπώματος ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος διατρήσεώς του κατά τη μυοτομή. Η επέμβαση συμπληρώνεται με διενέργεια είτε εκκολπωματοπηξίας, δηλαδή αναστροφή και καθήλωση του σάκου του εκκολπώματος στην προσπονδυλική περιτονία, είτε με κατ’ εφαπτομένη του οισοφαγικού τοιχώματος εκτομή του εκκολπώματος, με τη χρήση κοπτοσυρραπτικών εργαλείων.
Η χειρουργική αντιμετώπιση του φαρυγγοοισοφαγικού εκκολπώματος με συνδυασμό μυοτομής του κρικοφαρυγγικού μυός και εκκολπωματοπηξίας ή εκτομής, φαίνεται ότι παρέχει καλύτερα αποτελέσματα συγκριτικά με την απλή εκτομή του εκκολπωματικού σάκου . Γεγονός πάντως είναι η ύπαρξη σημαντικής νοσηρότητας, η οποία υπερβαίνει το 20% σε ορισμένες σειρές και περιλαμβάνει το σχηματισμό αποστήματος ή συριγγίου, την παράλυση του κάτω λαρυγγικού νεύρου και το σύνδρομο Horner.
Σε γενικές γραμμές, η θεραπεία των εκκολπωμάτων με διάμετρο μικρότερη του 1 εκατοστού περιλαμβάνει τη διενέργεια μυοτομής του κρικοφαρυγγικού μυός, χωρίς να θεωρείται απαραίτητη η επέμβαση επί του ιδίου του εκκολπώματος. Αντιθέτως, μεγαλύτερου μεγέθους εκκολπώματα απαιτούν συνήθως συνδυασμό μυοτομής και εκτομής ή εκκολπωματοπηξίας, με την τελευταία να πλεονεκτεί ως προς την βραχύτητα της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας και τη διατήρηση της ικανότητας λήψης τροφής άμεσα μετεγχειρητικά .
Πέρα από τις χειρουργικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση του φαρυγγοοισοφαγικού εκκολπώματος, διάφορες ενδοσκοπικές μέθοδοι έχουν περιγραφεί σε σκοπό την καθιέρωση λιγότερο επεμβατικών τεχνικών και την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών που αυτή συνεπάγεται. Η ενδοσκοπική μυοτομή με τη χρήση διαθερμίας περιγράφηκε τη δεκαετία του 1960 από τους Dohlman και Mattson και τροποποιήθηκε με την εισαγωγή ενδοσκοπικών κοπτοσυρραπτικών εργαλείων . Η ενδοσκοπική εκκολπωματοστομία με τη χρήση συρραπτικών εργαλείων αποτελεί τεχνική που σχετικά προσφάτως άρχισε να χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη και περιλαμβάνει την εισαγωγή ειδικά σχεδιασμένου εκκολπωματοσκοπίου στον υποφάρυγγα. Το όργανο διαθέτει δύο λεπίδες-η πρόσθια εισέρχεται στον οισοφαγικό αυλό και η οπίσθια στον σάκο του εκκολπώματος. Η πυροδότηση της κοπτοσυρραπτικής συσκευής έχει ως αποτέλεσμα τη διατομή του διαφράγματος μεταξύ εκκολπώματος και οισοφαγικού αυλού και την κατασκευή στομίας για παροχέτευση του εκκολπωματικού σάκου . Παραλλαγή της συγκεκριμένης τεχνικής αποτελεί η ινοπτική ενδοσκοπική εκκολπωματοστομία, η οποία χρησιμοποιείται σε επιλεγμένους ασθενείς (υψηλού κινδύνου για χορήγηση γενικής αναισθησίας, ανατομικές ανωμαλίες γνάθου, κ.ά.). Γενικώς, τα αποτελέσματα των σύγχρονων ενδοσκοπικών τεχνικών θεωρούνται πολύ ικανοποιητικά, με συμπτωματική ύφεση να επιτυγχάνεται στο 94% των ασθενών και νοσηρότητα να κυμαίνεται σε επίπεδα χαμηλότερα του 10% .
Τα επιφρενικά εκκολπώματα, αν και λιγότερο συχνά από τα αντίστοιχα φαρυγγοοισοφαγικά, μπορούν να εκδηλωθούν με έντονη συμπτωματολογία και σοβαρές επιπλοκές, οι οποίες και επιβάλλουν τη χειρουργική τους αντιμετώπιση. Η χειρουργική θεραπεία των επιφρενικών εκκολπωμάτων περιλαμβάνει την οισοφαγική μυοτομή και την εκκολπωματεκτομή ή εκκολπωματοπηξία με διενέργεια αντιπαλινδρομικής επεμβάσεως. Η προσπέλαση μπορεί να γίνει είτε θωρακοσκοπικά, είτε λαπαροσκοπικά. Η θωρακοσκοπική προσπέλαση επιτυγχάνεται δια του δεξιού ημιθωρακίου και με τη χρήση εύκαμπτου ενδοσκοπικού κοπτοσυρράπτη διενεργείται εκτομή του εκκολπωματικού σάκου, αφού έχει προηγηθεί πλήρης παρασκευή του από τους μεσοθωρακικούς ιστούς. Η προσθήκη μυοτομής είναι συνήθως ο κανόνας, ενώ η διενέργεια αντιπαλινδρομικής επεμβάσεως αποτελεί θέμα προτιμήσεως του χειρουργού και εξατομίκευσης της θεραπείας. Η λαπαροσκοπική προσπέλαση προτιμάται από τους περισσότερους χειρουργούς, λόγω της μεγαλύτερης ευχέρειας στην πρόσβαση του κατώτερου θωρακικού οισοφάγου, αλλά και του γεγονότος ότι η διακοιλιακή πρόσβαση στερείται σημαντικών τεχνικών δυσχερειών. Η τεχνική ομοιάζει με αυτήν που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της αχαλασίας, ενώ η προσθήκη θολοπλαστικής κατά Dor αποτελεί τον κανόνα, κυρίως λόγω της τεχνικής απλότητας στην κατασκευή της .
