Τι είναι η ραγάδα του πρωκτικού δακτυλίου?
Είναι ένα επώδυνο σχίσιμο του βλεννογόνου του πρωκτικού δακτυλίου και αφορά στο 20% περίπου των παθήσεων της περιοχής. Συχνά συνυπάρχει με άλλες παθήσεις της περιοχής (αιμορροΐδες).
Η θέση εντόπισης είναι συνήθως η 6η ώρα (προς τον κόκκυγα) και λιγότερο συχνά η 12η ώρα (προς τα γεννητικά όργανα). Η εντόπιση της σε άλλες θέσεις είναι αποτέλεσμα άλλων παθολογικών καταστάσεων. Εκτείνεται από την οδοντωτή γραμμή (άνω) έως τον πρωκτικό δακτύλιο (κάτω).
Η συχνότερη εμφάνιση της στην 6η ώρα, οφείλεται:
- στο γεγονός ότι, η ελλειπτική πορεία προς τα οπίσω των μυϊκών ινών του έξω σφιγκτήρα προκαλεί στην θέση αυτή σημείο μικρότερης αντίστασης, ευένδοτο σημείο, με συνέπεια τον ευκολότερο τραυματισμό του καλυπτικού επιθηλίου κατά το πέρασμα σκληρών κοπράνων (Lockhart-Mummery).
- στην υποάρδευση του οπισθίου τοιχώματος του πρωκτικού σωλήνα, η οποία μπορεί να προκαλεί ισχαιμία με απότοκο το σχίσιμο του πρωκτικού βλεννογόνου (Shouten κ.ά)
- στη μείωση του μονοξειδίου του αζώτου το οποίο αποτελεί τον κύριο ανασταλτικό νευροδιαβιβαστή των μυϊκών ινών. Η έλλειψη του ΜΟ είναι δυνατόν να προκαλεί αποτυχία χαλάσεως του έσω σφιγκτήρα (Lund)
Ποια είναι τα συμπτώματα της ραγάδος?
- Άλγος, κατά την αφόδευση και μετά απ’ αυτήν. Μερικές φορές ιδιαίτερα έντονος πόνος, που δημιουργεί αρκετά προβλήματα στην καθημερινή δραστηριότητα του ασθενούς
- Απώλεια αίματος, συνήθως μικρή ποσότητα αμέσως μετά την κένωση
- Βλέννη, στις χρόνιες καταστάσεις
- Κνησμός, συνήθως με την εκροή υγρού
- Διόγκωση στο περινεϊκό-πρωκτικό όριο
Διάγνωση
Οξεία ραγάδα
Το ανοιχτό έλκος συνήθως είναι ορατό με ήπια έλξη του περιπρωκτικού δέρματος και είναι αρκετό για να τεθεί η διάγνωση. Η δακτυλική εξέταση και η πρωκτοσκόπηση είναι ιδιαίτερα επώδυνες και πρέπει να αποφεύγονται στην οξεία φάση.
Χρόνια ραγάδα
Έλκος με ράκη και σκληρά χείλη λόγω ίνωσης, που συνοδεύεται από δερματική πτυχή στο πρωκτόδερμα («συνοδός αιμορροΐδα» sentinel pile), ενώ στο έσω άκρο της η ραγάδα παρακολουθείται από την υπερτροφική πρωκτική θηλή (anal papilla). Μερικές φορές μπορεί να επιμολυνθεί και να δημιουργηθεί απόστημα και κατόπιν συρίγγιο. Επίσης η στένωση του πρωκτικού δακτυλίου είναι αρκετά συχνή.
Θεραπεία
1.Συντηρητική αντιμετώπιση
Με τη συντηρητική θεραπεία η ίαση είναι εφικτή μόνο στην οξεία ραγάδα
Μαλακτικά κοπράνων
Διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες και νερό
Τοπική υγιεινή και εδρόλουτρα με χλιαρό νερό
Αποφυγή χρήσης χαρτιού υγείας
Αντισηπτικά επί ενδείξεων
Φάρμακα
2.Χειρουργική αντιμετώπιση
Διαστολή πρωκτικού δακτυλίου: Εφαρμόστηκε για πρώτη φορά από τον Recamier το 1838. Γίνεται και υπό τοπική αναισθησία αλλά προτιμάται η γενική. Διάφορες τεχνικές ( 4 δακτύλων, μπαλόνι, άγκυστρο Parks, κ.ά). Αποτελέσματα από 75% έως και 94% για την πλήρη επούλωση της ραγάδας. Επιπλοκές, ακράτεια κοπράνων σε ποσοστό από 2% έως και 30%, λόγω μεγάλου τραυματισμού του σφηγκτηριακού μηχανισμού. Ελάσσονα ακράτεια αναφέρεται σε ποσοστό έως και 30%. Υποτροπή της ραγάδος έως και 25%.
Έσω πλάγια σφηγκτηροτομή: Η πρώτη έγινε από τον Brodieτο 1839.Ο Eisenhammerήταν ο πρώτος που αντιλήφθηκε την έννοια της έσω σφιγκτηροτομής και την υιοθέτησε ως ενδεδειγμένη θεραπεία για την ραγάδα. Προτείνεται η μερική έσω πλάγια σφιγκτηροτομή από 20-60% του έσω σφιγκτήρα ανάλογα με την υπερτονία ή τη στένωση του πρωκτικού δακτυλίου.
Μείζονες επιπλοκές ακράτειας είναι σπάνιες, ελάσσονα ακράτεια, απόστημα, συρίγγιο και αιμάτωμα, έχουμε αρκετά συχνά.
Πλαστική αποκατάσταση με κρημνούς: Εφαρμόζεται επί αποτυχίας των υπολοίπων μεθόδων αντιμετώπισης ή όταν η πίεση ηρεμίας του πρωκτού δεν είναι αυξημένη (η έσω πλάγια σφηγκτηροτομή δεν βοηθά).
Τεχνικές αποκατάστασης μετάθεσης δερματικού κρημνού τύπου V-Y ή περιστροφικού κρημνού εφαρμόζονται με καλά αποτελέσματα.
Συμπερασματικά
Οι Essani και συν. προτείνουν σαν πρωτόκολλο θεραπευτικής αντιμετώπισης της χρονίας ραγάδας:
Τοπική εφαρμογή αλοιφής GNT και τοπική υγιεινή
Επί αποτυχίας, έγχυση αλλαντικής τοξίνης
Επί αποτυχίας, γίνεται έσω πλάγια σφιγκτηροτομή
